Существенным является то, что полномочия страховщика в сфере обязательного медицинского страхования по дополнительным объемам страхового обеспечения, предусмотренным территориальными программами, выполняют территориальные фонды, охватывая страховые случаи, определенные базовой программой, и дополнительные виды медицинской помощи. Участники обязательного медицинского страхования совместно обеспечивают финансирование и реализацию территориальных программ, превышающих сумму субвенций, которые выделяются из бюджета Федерального фонда для бюджетов территориальных фондов. В территориальных программах обязательного медицинского страхования устанавливаются дополнительные объемы страхового обеспечения по случаям, предусмотренным базовой программой, а также дополнительные виды и условия медицинской помощи, отсутствующие в основной программе. Контроль за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и использование средств осуществляется в порядке, установленном органом, ответственного за это, включая проверки и ревизии.
Базовая программа обязательного медицинского страхования является частью программы государственных гарантий, которая утверждается Правительством Российской Федерации для бесплатного оказания медицинской помощи гражданам. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, выдавший полис обязательного медицинского страхования, производит расчеты за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам организациями, действующими в соответствии с законодательством РФ, даже если они расположены за пределами страны, согласно нормам обязательного медицинского страхования.
Проверка не должна длиться более 10 рабочих дней с момента обращения страховой медицинской организации за необходимыми средствами. После проверки, направленной на установление причин нехватки средств у страховой медицинской организации, территориальный фонд принимает решение о выделении средств из нормированного страхового запаса. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования подписывается территориальным фондом со страховой медицинской организацией, если у нее есть список застрахованных лиц. Также необходимо выполнить иные обязанности — предусмотренные данным Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В случаях, установленных настоящим Федеральным законом, страховой медицинской организации выделяются целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда. По запросу страховой медицинской организации предоставляются целевые средства в пределах объема, который определяется на основе числа застрахованных и дифференцированных нормативов, согласно правилам данного Федерального закона.
Информирование застрахованных лиц о медицинской помощи — ее качестве и условиях, о выявленных нарушениях, а также о праве выбора медицинской организации и получения полиса обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с текущими нормами данного Федерального закона. Обработка, сбор данных о застрахованных лицах и медицинской помощи, а также обеспечение их конфиденциальности и обмен информацией среди участников обязательного медицинского страхования ведется согласно требованиям настоящего Федерального закона. Средства (полученные по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования), используются строго целевым образом. Заявка на получение целевых средств на авансирование медицинской помощи подается в территориальный фонд в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. Следует подчеркнуть, что полисы обязательного медицинского страхования оформляются, переоформляются и выдаются по запросу застрахованного лица или его представителя. Страховая медицинская организация по договору о финансовом обеспечении обязуется оплачивать медицинскую помощь, предоставленную застрахованным лицам, используя целевые средства в рамках условий территориальной программы обязательного медицинского страхования.
- Правила обязательного медицинского страхования устанавливают перечень информации о представителях страховой медицинской организации и порядок ее размещения.
- В области обязательного медицинского страхования осуществляется сотрудничество на международном уровне.
- Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и медицинской помощи (оказанной им), ведется в рамках обязательного медицинского страхования.
- Научно-исследовательская работа по вопросам обязательного медицинского страхования организуется в соответствии с полномочиями, установленными данной частью.
Информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и медицинской помощи осуществляется через государственную информационную систему обязательного медицинского страхования. Сведения о застрахованных лицах, указанные в части 2 данной статьи, передаются Федеральным фондом территориальным фондам в реальном времени для их использования в региональных системах обязательного медицинского страхования. Также такие данные передаются Федеральным фондом медицинским организациям для проверки действительности полисов обязательного медицинского страхования при обращении застрахованных за медицинскими услугами. Результаты контроля объемов, качества, сроков и условий оказания медицинской помощи фиксируются. Полис обязательного медицинского страхования имеет уникальный номер застрахованного лица. Персонифицированный учет застрахованных ведется в едином регистре, который включает региональные сегменты с данными о лицах, получивших полис обязательного медицинского страхования в данном субъекте Российской Федерации.
Нормированный страховой запас территориального фонда формируется за счет доходов бюджета и используется для дополнительного финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования и расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта. Стоит отметить, что финансирование loto club kz онлайн мер по компенсации медицинским организациям недополученных доходов в условиях чрезвычайной ситуации осуществляется за счет средств, выделяемых на обязательное медицинское страхование. Средства используются для расчетов за медицинскую помощь (предоставленную застрахованным лицам за пределами субъекта), выдавшего полис обязательного медицинского страхования. Для реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования требуется дополнительное финансовое обеспечение.
Медицинские организации (созданные в соответствии с законодательством РФ и находящиеся за пределами страны), могут оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам на основании базовой программы обязательного медицинского страхования с использованием средств из обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения проводят раздельный учет операций с средствами обязательного медицинского страхования. Правила обязательного медицинского страхования определяют порядок ведения реестра медицинских организаций и сведения, которые должны быть размещены на официальном сайте территориального фонда. Федеральный орган исполнительной власти может оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую медицинскую помощь (в том числе специализированную), в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд исключает страховую медицинскую организацию из реестра не позднее следующего рабочего дня после завершения договора о финансовом обеспечении. Порядок ведения реестра страховых медицинских организаций и перечень необходимых сведений определяются правилами обязательного медицинского страхования.
Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования происходит в соответствии с нормами базовой программы. Территориальная программа является составной частью программы государственных гарантий медицинской помощи, утверждаемой в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации. Базовая программа устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
За ненадлежащее или несвоевременное оказание медицинской помощи к федеральной медицинской организации применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Федерального закона и условиями договора. Наряду с этим, также необходимо выполнять другие обязанности, установленные данным Федеральным законом и договором на оказание медицинской помощи. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом с согласованием с другим федеральным органом, который регулирует страховую деятельность. Страховые медицинские организации не могут отказать в заключении договора на медицинскую помощь с организацией, выбранной застрахованным лицом и находящейся в реестре медицинских организаций. При утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования Правительство Российской Федерации может дополнительно устанавливать перечень заболеваний для включения в программу как случаи оказания медицинской помощи.
Граждане могут обжаловать решения страховой медицинской организации. А также Федерального фонда и территориального фонда по вопросам оценки качества и условий медицинской помощи. Должностные лица Федерального фонда и территориальных фондов занимаются рассмотрением нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании и наложением штрафов в части регистрации страхователей для неработающих граждан. Как показывает практика, правительство Российской Федерации устанавливает особенности учета некоторых категорий страхователей для неработающих граждан и порядок уплаты ими страховых взносов. Информация о регистрации таких лиц в налоговых органах передается в Федеральный фонд по установленному соглашению об информационном обмене.
Страховые медицинские организации представляют данные о медицинской помощи застрахованным лицам в территориальный фонд в соответствии с договором о финансовом обеспечении (но не позже 20 числа месяца), следующего за отчетом. К тому же взаимодействие страховой медицинской организации и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, указанных в части 3 настоящей статьи, данные копии подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации. Полис обязательного медицинского страхования выдается застрахованному лицу или его представителю на основании соответствующего заявления в установленные правилами сроки.
Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь застрахованным лицам, оказываемая медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам, обеспечивается в соответствии с требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования. Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования осуществляется Федеральным фондом (а также контролирующими органами), занимающимися финансово-бюджетными вопросами. Утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и требований к территориальным программам осуществляется в соответствии с нормами.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования заключается в установленном настоящим Федеральным законом порядке между включенной в единый реестр медицинских организаций медицинской организацией (подведомственной федеральному органу исполнительной власти), которой установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и Федеральным фондом. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Страхователь сам начисляет пени на сумму недоимки за период просрочки и отражает это в расчете по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения. Страхователи предоставляют расчеты по страховым взносам не позже двадцать числа месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальные фонды по установленной форме.
Уполномоченный федеральный орган устанавливает порядок направления застрахованных в медицинские организации для получения медицинской помощи. Граждане могут заменить свою страховую медицинскую организацию один раз в год или чаще при изменении места жительства или прекращении действия договора о финансовом обеспечении. Выбор страховой медицинской организации осуществляется путем подачи заявления в порядке, установленном правилами. Медицинская организация, подведомственная федеральному органу, может предоставлять высокотехнологичную помощь в соответствии с территориальной программой, если ей выделены объемы. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (далее также – реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд в период с 1 августа до 1 октября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
